Intake nieuwe patiënt
Een rustig, algemeen intakeformulier voor nieuwe patiënten. Controleer je eigen privacyverplichtingen (bijv. de AVG) voordat je gezondheidsgegevens verzamelt.
Voor altijd gratis · Onbeperkt antwoorden · Alles aan te passen
- 1Welkom bij de praktijkWelkomstscherm
- 2Je gegevensContactgegevens
- 3GeboortedatumDatum
- 4WoonadresAdres
- 5Wil je je bezoeken via je zorgverzekering laten lopen?Ja / Nee
- 6Zorgverzekeraar en verzekerdennummerKorte tekst
- 7Upload foto's van de voor- en achterkant van je zorgpasBestand uploaden
- 8Wat is de belangrijkste reden van je bezoek?Lange tekst
- 9Heb je, of had je, een van de volgende aandoeningen?Selectievakjes
- 10Huidige medicijnen en supplementenLange tekst
- 11Ben je allergisch voor medicijnen, voedsel of latex?Lange tekst
- 12Noodcontact — naam, relatie en telefoonnummerKorte tekst
- 13Privacy en toestemmingJuridisch / toestemming
- 14Handtekening patiënt of wettelijk vertegenwoordigerHandtekening
Welkom bij de praktijk
Als je dit vóór je eerste bezoek invult, hoef je in de wachtkamer minder te regelen. Het duurt ongeveer 6 minuten, en je kunt alles overslaan wat je liever persoonlijk bespreekt.
Duurt 4 minuten
Meer zoals deze
Afspraak aanvragen
Laat patiënten online een afspraak aanvragen — op de praktijk of via video — met hun voorkeursdagen en -tijden, zonder heen-en-weer gebel.
Vragenlijst voor je videoconsult
Bereid videoconsulten voor — leg de hoofdklacht, het verloop van de klachten en een korte techniekcheck vast, zodat gesprekken op tijd beginnen.
Gezondheidsvragenlijst sport (PAR-Q-stijl)
Screen nieuwe sportschoolleden of klanten vóór het trainen — wie 'ja' antwoordt op een gezondheidsvraag, vragen we eerst een arts te raadplegen.